老年人肺动脉高压的特点及诊治原则
老年人肺动脉高压的特点及诊治原则
肺动脉高压(PH)是老年人中常见的病症，也是重大的全球性健康难题之一。在全球范围内PH患病率约为1%，所有年龄组均受到影响，以65岁及以上人群患病率较高[1]。老年人常见的左心疾病是PH的最主要原因，约占65%~80%[2,3]；射血分数保留的心力衰竭患者中至少50%合并PH[2,4]；有症状的严重二尖瓣疾病患者中60%~70%、有症状的主动脉瓣狭窄患者中50%可发现PH[5,6]。此外，老年人常见的慢性阻塞性肺疾病(COPD)也是PH的重要原因[1,7]。因此，了解和掌握老年人PH的特点及诊治原则十分重要。近年来PH领域取得了许多进展，诊断及治疗策略不断更新，国内外也在不同领域发表了PH相关指南和专家共识[1,7,8]，本文将结合相关进展对老年人PH特点及诊治原则进行介绍。
一、PH的定义与分类
(一)定义
PH是指由多种病因和不同发病机制所致肺血管结构或功能改变，引起肺血管阻力和肺动脉压力升高的临床和病理生理综合征，继而发展成右心衰竭甚至死亡[1]。PH的血流动力学定义为：海平面、静息状态下，经右心导管检查(RHC)测定的肺动脉平均压(mPAP)>20 mmHg。需要说明的是，2018年第六届世界肺动脉高压大会(WSPH)上，有专家建议将PH血流动力学诊断标准修改为mPAP>20 mmHg[7]，至2022年欧洲心脏病学会/欧洲呼吸学会(ESC/ERS)发布的新版《肺动脉高压诊断和治疗指南》中正式将mPAP>20 mmHg作为诊断标准[1]。我国《中国肺动脉高压诊断与治疗指南(2021版)》中仍然沿用的诊断标准是mPAP≥25 mmHg[7,8]。
超声心动图诊断PH的方法与RHC结果的相关性尚需要更多的临床研究证实，因为它是根据三尖瓣反流速度峰值(PTRV)及其他右心负荷加重的超声特点(A心室/B肺动脉/C下腔静脉和右心房)综合判断的，如果PTRV>3.4 m/s，或虽在2.9~3.4 m/s但伴有其他2项以上超声特点，则判断为PH高度可能[9]，因此可以作为筛查PH患者的有效方法。
(二)分类
1．PH的临床分类：
临床上将PH分为5大类。第1类：动脉性PH(PAH)；第2类：左心疾病所致PH(PH-LHD)；第3类：肺部疾病和(或)低氧所致PH；第4类：慢性血栓栓塞性PH(CTEPH)和(或)其他肺动脉阻塞性病变所致PH；第5类：未明和(或)多因素所致PH；见表1。其中，第2类PH非常多见，第3类PH多见，而第1、4、5类PH则属罕见[1,7]。老年人群的PH主要是第2类和第3类，本文重点介绍这两类以及第4类中的CTEPH。
2．PH的血流动力学分类：
是根据RHC测定的mPAP和肺血管阻力(PVR)分类的，并根据PH的病理生理改变分为：肺毛细血管前PH、肺毛细血管后PH，后者再分为单纯性肺毛细血管后PH(IpcPH)和肺毛细血管前后混合性PH(CpcPH)[1]；见表2。
(三)PH的病理生理改变[1,7]
肺动脉压力的高低取决于肺血流量和肺血管阻力的综合效应。PVR主要由肺小动脉、肺毛细血管和肺静脉阻力构成，任何可导致肺血流量增加和/或肺血管阻力升高的结构和功能异常的因素均可引发PH。肺动脉压力升高导致右心后负荷增加，从而引起右心室肥厚、扩张、功能不全，最终出现右心衰竭。
左心疾病所致PH(第2类)主要由于左心收缩、舒张功能障碍和/或左心瓣膜疾病引起的肺动脉压力异常升高所致。其病理生理特征为左心充盈压升高，左房压力升高，肺静脉压力升高回流受阻；随着病程进展和压力传导，肺动脉也发生血管内皮功能障碍并出现反应性血管收缩和肺血管重塑；肺动脉楔压(PAWP)升高，从而继发肺动脉压力升高。进一步发展会造成右心超负荷及右心功能衰竭，同时通过心室相互依赖性也会再次损害左心室的充盈。左心疾病患者合并PH时症状更为严重，运动能力下降明显，预后更差。
肺部疾病和/或低氧所致PH(第3类)是一类由于肺实质或间质长期破坏、缺氧以及继发的肺血管床损害所导致的PH。其病理生理学机制涉及低氧相关肺血管收缩/重塑、血管内皮及平滑肌功能障碍、炎症、高凝状态等多个环节。
CTEPH(属第4类)致病因素较多，发病机制复杂，部分患者是急性肺动脉血栓栓塞(PTE)的一种远期并发症。急性PTE后血栓不完全溶解并发生机化，导致PVR持续增加，引起肺血管重塑，最终导致右心功能衰竭。
二、老年人PH的临床特点与诊断标准
1．临床特点：
PH的临床症状缺乏特异性，老年人肺部疾病和/或低氧所致PH(第3类)及慢性血栓栓塞性PH(CTEPH，属第4类)主要表现为进行性右心功能不全的相关症状：早期常为劳累或运动后诱发缺氧症状，如疲劳、胸闷气喘及恶心、呕吐等，晚期则为静息状态下上述症状发作，并可出现胸痛、晕厥、下肢及全身浮肿。
左心疾病所致肺动脉高压(PH-LHD，第2类)的老年患者临床症状常表现为全心功能不全，如劳力性咳喘、胸闷胸痛、不能平卧、恶心呕吐、全身浮肿等，严重时无法进行任何体力活动。
2．诊断标准：
老年人多见的PH-LHD、肺部疾病和/或低氧所致PH及CTEPH的诊断标准见表3[1,7,8]。老年PH患者的预后判断取决于其基础疾病、mPAP、PVR和右心功能的状况。PH-LHD患者中尤其是右心功能障碍指标与预后不良密切相关，在肺毛细血管前后混合性肺动脉高压(CpcPH-LHD)患者的亚组中随着PVR的逐步升高死亡的风险也会增加。
三、老年人PH的治疗原则
老年PH患者的治疗根据不同类型病因而异，包括一般治疗和病因治疗[1,7,8]。
1．PH-LHD(2类)患者的治疗原则：
包括(1)一般治疗：包括控制诱因如感染及劳累，及时纠正缺氧如间断或持续吸氧，及时改善容量负荷如间断或持续应用利尿剂等。(2)病因治疗：以改善基础左心疾病、保护右心功能为主，包括控制心血管危险因素(高血压、糖尿病、血脂紊乱、吸烟、肥胖等)，药物治疗(包括利尿剂、心力衰竭的新四联药物、血管活性药物等)，非药物治疗(瓣膜置换、冠状动脉再灌注治疗、心室再同步化治疗、左心辅助装置、心脏移植等)以及治疗合并症(COPD、睡眠呼吸暂停综合征、肺栓塞等)。(3)药物治疗：针对肺动脉高压治疗的靶向性药物是否可以使PH-LHD患者获益至今仍缺乏随机对照临床试验(RCT)证实，因此目前仍不推荐此类药物常规使用。针对PH治疗的靶向性药物见表4。(4)个体化治疗：经过改善左心疾病及其他基础疾病治疗后仍存在肺动脉压力明显升高者，需请肺动脉高压中心专家会诊或转至肺动脉高压中心，进一步制定个体化治疗方案。
2．肺部疾病和/或低氧所致PH(3类)患者的治疗原则：
(1)一般治疗同上包括控制诱因特别是呼吸道感染，及时纠正缺氧及减轻浮肿等。(2)主要针对原发病(COPD、限制性肺疾病、低氧血症)治疗，推荐长程氧疗。(3)因缺乏RCT获益证据，目前不推荐常规给予靶向药物治疗。
3．CTEPH(属4类)患者的治疗原则：
(1)一般基础治疗主要包括长期(如无禁忌终生)抗凝治疗、家庭氧疗、改善心功能和康复治疗等。(2)手术或介入治疗：如有适应证并具备专业技术条件，可以选择手术治疗[如肺动脉内膜剥脱术，肺动脉内膜剥脱术(PEA)]或介入治疗[如肺动脉球囊扩张术，经皮肺动脉球囊扩张术(BPA)]，术前须进行围术期老年综合评估，应包括PH诊断检查项目[如CT下肺动脉造影(CTPA)、核素肺通气/血流灌注(V/Q)显像、RHC、肺动脉造影等]；PEA手术复杂，围术期需要多学科团队密切合作(呼吸与危重症、心血管、麻醉、体外循环、影像科等)。(3)药物治疗：不能行PEA手术或术后存在持续性或再发性PH患者，推荐应用针对PH治疗的靶向药物(表4)，首选可溶性鸟苷酸环化酶(sGC)激动剂利奥西呱[1,10]，也可考虑使用前列环素类似物曲前列尼尔皮下注射[1,11]，或伊洛前列素雾化吸入[1,12]，但是仍然需要更多老年CTEPH人群获益的RCT证据。
四、老年人PH的预防与康复
老年人PH的预防取决于基础病因的防治。第2类PH-LHD患者的预防措施应包括射血分数减低的心力衰竭(HFrEF)和射血分数保留的心力衰竭(HFpEF)的防治、冠心病患者的再血管化、瓣膜置换及心律失常的控制等；第3类肺部疾病和/或低氧所致PH患者的预防措施应包括COPD的防治和持续性低氧血症状况的改善；第4类CTEPH患者的预防则重点在于深静脉血栓和PTE的防治以及长期抗凝药物的合理使用等。
老年PH患者的生活质量较差，常被建议限制体力活动。然而，越来越多的研究显示，适当强度和频率的运动康复训练可以提高PH患者的运动能力和耐力，改善心肺功能和生活质量。但康复训练应在专业人员监督下实施，并作为药物和非药物治疗的一个辅助手段。
五、老年人PH的临床研究展望
PH是老年人群常见的病症，但是老年人群相关的临床资料仍然缺乏，国内的数据更是缺乏。今后我们在老年人PH的临床研究中需要关注以下内容：第一，进行老年人PH的流行病学研究，包括患病率、病因特点、临床表现特点、地域特点、诊治情况及预后情况等。第二，进行老年人PH诊治的RCT研究，应按照PH不同类型建立严格的纳入标准，有足够的样本量并采用多因素分析的统计方法。第三，临床研究中应关注新的心力衰竭治疗药物[血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂(ARNI)、钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂(SGLT-2I)等]对老年人PH的影响及对左心基础疾病的影响；关注如何筛选出可能对靶向药物敏感的PH-LHD患者；关注靶向药物对各类老年人PH的疗效及机制；关注心肺康复训练对老年PH患者的安全性和有效性等。
引用：李小鹰.老年人肺动脉高压的特点及诊治原则[J].中华老年医学杂志,2023,42(7):755-759.
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